每天跟我学习《伤寒论》第215条丨提挈能食与否为辨证之眼目

《伤寒论》第215条

原文："阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。" 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：“阳明病，谵语发潮热，为胃实之候。

胃实当能食，今反不能食，此必燥屎结于肠中，胃气壅塞不得下行，故不能纳谷。

其病深结，故曰有燥屎五六枚也。

若能食者，胃气未为实热所壅闭，仅是大便硬结，其结未甚，然谵语潮热俱在，亦为可下之证。二者皆宜大承气汤攻下其实热。”

2. 柯琴《伤寒来苏集》：“此以能食不能食，辨阳明腑实之微甚也。

谵语潮热，阳明下证悉具。

胃热本当消谷引食，今反不能食，是胃中非但有热，更有燥屎阻结，腑气不通，浊气上逆，故格拒不纳。

此结已甚，非大承气汤荡涤不能为功。

若能食，则胃气尚能运转，仅是大便硬耳，然热邪既已成实，谵语潮热不退，亦当用大承气汤攻之，不可因能食而迟疑，致邪热羁留而生他变。”

3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“谵语潮热，阳明腑实之征也。阳明病，法多汗，法能食。

今反不能食者，热不在经而在腑，燥屎内结，气窒不行，故不能食。曰'必有燥屎’，言其结之坚也。

若能食，则胃气未窒，故知其结未甚，'但硬耳’。

然虽云但硬，而谵语潮热，腑实已成，故皆宜大承气汤以下其热，去其结。”

4. 黄元御《伤寒悬解》：“谵语潮热，阳明腑热内实。

阳明以纳谷为顺，腑气壅塞，故反不能食。

不能食者，胃腑郁满，浊气上逆，故不纳谷。

此必有燥屎阻塞，宜大承气汤下其燥屎。

若能食者，胃腑瘀塞不甚，大便虽硬，而未成燥屎，然燥热既盛，亦宜大承气汤泻之。”

5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：“这条用'能食不能食’来判断阳明腑实结滞的严重程度。

'谵语’、'潮热’是阳明腑实的两个主证。

正常情况下，阳明有热应该能食（190条），现在'反不能食’，这说明胃肠堵得太厉害了，不光有热，还有干燥的粪块结在里面（燥屎），腑气不通，胃没法再往下收纳，所以不能吃。

这叫'大实有羸状’。如果还能吃，说明胃气还没被完全堵死，肠道里可能只是大便干燥发硬，还没结成一个个的疙瘩（燥屎）。

但不管哪一种，只要谵语、潮热这两大主证在，就说明腑实已经形成了，都应该用大承气汤来攻下。” 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解

病位病性：此证属典型的阳明腑实证（里阳证、热证、实证）。

辨证眼目： “反不能食”是判断腑实严重程度的关键。 反不能食：在“谵语、潮热”的阳明热证基础上，出现“不能食”，这反常（反）现象揭示了更深层的病机—燥屎结聚，腑气壅塞。

肠道完全阻塞，胃气无法通降，故拒纳水谷。

此证结滞甚重，非峻下不能开通。

若能食者：虽大便硬，但胃气尚能通降，提示结滞相对较轻，尚未至完全闭塞的程度。

但“谵语、潮热”存在，说明燥热已成实，仍需攻下。

治则方药：无论结滞轻重，只要“谵语、潮热”之主证存在，腑实之诊断即成立，故皆“宜大承气汤下之”。

方中芒硝软坚，大黄泻热，枳朴行气，共奏峻下热结之功。 2. 圆运动一气周流解

阳明胃腑以降为顺，主纳食。

此证是圆运动中轴（胃肠）被燥屎浊热严重壅滞，导致“右降”之路受阻甚至闭塞。

燥热内结阳明会导致腑气壅滞，腑气壅滞一方面会使浊热上攻心神，进而引发谵语；

另一方面会让里热外蒸，从而出现潮热；

同时还会影响胃腑通降，而胃腑通降受影响的程度不同，表现也不同。

若为重度壅滞，会导致胃气完全不降、拒纳水谷，进而出现反不能食，这种情况意味着燥屎结聚、阻塞肠间；

若为轻度壅滞，胃气尚能通降，所以尚能食，此时多为大便但硬、未成坚屎。

无论是谵语、潮热伴随燥屎结聚，还是大便但硬伴随腑实已成、浊热内盛，都需要通过峻下热结来开通道路，因此均宜大承气汤下之。

3. “反不能食”之鉴：需将此种“实不能食”与太阴虚寒的“不能食”严格区分。

彼者必见舌淡、脉弱、腹满喜按，绝无谵语、潮热之象。若误辨，用承气则下毙。

峻下之时，不忘护正：即便确认为大承气汤证，在施用时常会嘱“得下止服”，并于方中重用生姜或半夏以和胃降逆，防止峻下伤中。

对于年老体弱者，甚至会考虑先投小承气汤试探，或采用中药灌肠之法，以策万全。

下后调理：一旦得下，即当转为调理。

以糜粥自养为主，或酌用益胃汤、生脉散等方，益气养阴，恢复胃气。 4. 中医底层逻辑贯通 抓住主证：此条示人，在复杂的症状中，要抓住反映疾病本质的主证（谵语、潮热）。

只要主证在，即使某些次要症状（能食）似乎提示病轻，治疗大法（攻下）也不可动摇。

现象与本质： “能食”是现象，“谵语、潮热”才是本质。

医者需透过现象看本质，不可被“能食”的假象所迷惑而延误治疗。

治疗求本：本病之“本”在于“燥热实邪”。

治疗直取其本，本去则诸症（谵语、潮热、不能食）自除。 三、临床体悟

现代临床对应： 1. 急腹症鉴别：此条所述“谵语、潮热、反不能食”，与完全性肠梗阻伴中毒性脑病的临床表现高度吻合。此时需果断采取解除梗阻的措施（手术或峻下）。

2. 中枢神经系统感染：重症脑炎、脑膜炎患者可出现高热（潮热）、神昏谵语，并因颅内高压导致呕吐、不能食，其病机虽非燥屎，但属“浊热上攻”，治疗上“泻热解毒”的原则相通。

3. 精神病性障碍：某些躁狂发作、精神分裂症患者表现为兴奋躁动（似谵语）、面红、便秘（但硬），而食欲亢进（能食），其病机亦属阳明腑热上攻，可用泻法釜底抽薪。 临证鉴别要点：

从食欲来看，“反不能食”之实证是完全不想吃，甚至见食则恶；“不能食”之虚证（太阴病）是食欲不振，或食后腹胀。

从腹部表现来看，“反不能食”之实证是腹满硬痛，拒按；“不能食”之虚证（太阴病）是腹满时减，喜温喜按。

从全身症状来看，“反不能食”之实证有潮热、谵语、口臭、苔黄燥的表现；“不能食”之虚证（太阴病）有畏寒、倦怠、口淡、苔白滑的表现。

从脉象来看，“反不能食”之实证脉象沉实有力或滑数；“不能食”之虚证（太阴病）脉象沉弱无力或迟缓。

从病机来看，“反不能食”之实证是燥屎阻结，胃气不降；“不能食”之虚证（太阴病）是中阳不足，运化无力。

从治疗方法来看，“反不能食”之实证需攻下泄热（用大承气汤）；

“不能食”之虚证（太阴病）需温中健脾（用理中汤）。 仲景心传：

“此一条，乃于阳明腑实之纷繁外象中

提挈'能食与否’为辨证之眼目

以判结滞之轻重。

然其旨归

终落于'谵语’、'潮热’二症之上。

但见斯证

无论结之轻重

便当毅然施以峻下

毋为'能食’之假象所惑

亦毋因'不能食’之重证而逡巡。

盖大承气汤之用

非独为攻下有形之燥屎

实为泻其无形之亢热

釜底抽薪

以救阴液而安神明。

此中真意

不可不察。

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